Questões de Medicina Intensiva (Medicina)

Caso clínico: O médico está de plantão no pronto-socorro e três pacientes com sinais de infecção grave são admitidos, em curto intervalo de tempo. Sabendo que o manejo adequado e o tempo para início de antibióticos são cruciais na sepse, analise cada uma das situações a seguir quanto à conduta e ao tempo para administração de antibióticos:

1. Paciente A: Homem de 65 anos com tosse, expectoração purulenta, dispneia, febre, taquicardia (FC 120 bpm), taquipneia (FR 26 irpm), PA 85/50 mmHg após reposição volêmica adequada. Lactato sérico: 5 mmol/L, SpO2 88% ar ambiente, Glasgow 15.
2. Paciente B: Mulher de 72 anos com polaciúria, algúria, dor lombar direita, febre, confusão mental e creatinina elevada (2,2 mg/dL), PA 110/70 (PAM 83), FC 135 bpm, perfusão periférica preservada.
3. Paciente C: Jovem de 25 anos, sem comorbidades, com dor abdominal em fossa ilíaca direita, descompressão dolorosa, febre 39 ºC, FC 140 bpm, PA 100/60, SpO2 98% ar ambiente, FR 24 irpm, Glasgow 15, diurese preservada, boa perfusão periférica.

De acordo com as diretrizes do Surviving Sepsis Campaign (2021), qual das alternativas a seguir descreve corretamente as definições e a conduta quanto ao tempo para início de antibióticos para os pacientes descritos?

Caso clínico: Um médico está de plantão na UTI e acaba de ser admitido o seguinte paciente no BOX 2 proveniente do pronto-socorro: homem de 67 anos, 65kg (peso real), hipertenso, diabético, cirrótico de etiologia etanólica, internado com quadro de sepse de foco abdominal devido à peritonite bacteriana espontânea, sendo prescrito ceftriaxone IV. O quadro evoluiu nas últimas horas para choque circulatório com necessidade de noradrenalina para estabilização hemodinâmica, além de insuficiência respiratória aguda. O paciente foi intubado ainda na sala de emergência e solicitada a sua transferência à UTI para suporte intensivo. Ele é admitido em estado grave, sedado com propofol e fentanil na bomba de infusão contínua, em RASS -4, pupilas isocóricas e fotorreagentes, PA 70/40 mmHg (PAM 50mmHg), FC 126 bpm, em uso de noradrenalina a 0,4 mcg/kg/min (já em acesso venoso central em veia subclávia direita), intubado na ventilação mecânica em modo VCV com Vt 450ml, FiO2 0,80, PEEP 5, SatO2 92%, diurese em sonda vesical de demora oligúrico (50ml/6h), afebril. Exames apresentam leucocitose com desvio à esquerda, PCR elevado e aumento de escórias renais, hiponatremia moderada, K sérico normal, lactato aumentado. Do ponto de vista hemodinâmico, a próxima conduta recomendada, baseado nas diretrizes mais atuais do Surviving Sepsis Campaign (2021), seria

Caso clínico: Um paciente, de 55 anos, é admitido na UTI com bradiarritmia instável. O médico responsável decide iniciar o tratamento com uma droga vasoativa para melhorar a frequência cardíaca. Com base no conhecimento dos efeitos das principais drogas vasoativas, qual das alternativas a seguir é a melhor escolha para o tratamento desse paciente e qual é o mecanismo de ação dessa droga?

Caso clínico: Paciente feminina, 49 anos, trazida pelo SAMU após relato de cefaleia intensa, crise convulsiva tônicoclônica generalizada, permanecia com escala de coma de Glasgow de 4 pontos após a crise, anisocórica. Foi realizado o atendimento inicial primário com intubação orotraqueal e início de sedoanalgesia contínua com midazolam e fentanil, estabilização hemodinâmica e encaminhada para TC do crânio na urgência, a qual revelou hemorragia subaracnoidea difusa com inundação ventricular (Fisher IV). A paciente foi submetida à neurocirurgia de emergência para implante de derivação ventricular-externa e monitorização da pressão intracraniana, realizada arteriografia, que revelou aneurisma roto de artéria cerebral média direita e sinais de vasoespasmo cerebral. Assim, ela foi conduzida à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para suporte intensivo, em uso de nimodipino 60mg 4/4h. No 6º dia de internação, durante a avaliação clínica no plantão, o médico percebeu que a paciente se encontrava com pupilas midriáticas e arreativas, sem reflexo de tosse. Encaminhada, novamente, para TC do crânio na urgência, o exame revelou extensa isquemia bilateral com edema cerebral e sinais de hipertensão intracraniana compatível com suspeita de morte encefálica. Foi, então, suspensa a sedoanalgesia contínua e acionada a equipe da comissão intra-hospitalar de doação de órgãos e tecidos para transplante (CIHDOTT), pois a paciente apresentava função renal e hepática preservadas. Diante desse relato, assinale a alternativa CORRETA quanto ao seguimento do protocolo de morte encefálica.

Caso clínico: Paciente Joana, 48 anos de idade, tabagista, etilista, em tratamento de câncer de pulmão metastático, evoluiu nos últimos dias com quadro sugestivo de pneumonia bacteriana, sendo tentado tratamento antibiótico oral pela equipe de oncologia em nível ambulatorial. Porém, paciente não obteve resposta clínica desejada, evoluindo com piora dos sintomas respiratórios, sonolência, oligúria e febre persistente nas últimas 12 horas, sendo então levada ao prontosocorro pela equipe do SAMU. Na admissão na sala vermelha, paciente apresentava-se sonolenta, mas responsiva e orientada, glasgow 14 perdendo ponto apenas na abertura ocular, pupilas isofotorreativas, estável hemodinamicamente com pressão arterial de 130/80 mmHg, taquicardia regular (FC 125 bpm), taquidispneica (FR 36 irpm) e com esforço respiratório importante, saturando 82% em ar ambiente, febril (temperatura axilar de 38,5 graus Celsius). Foi prontamente monitorizada, iniciada oxigenoterapia por máscara de alto fluxo não reinalante a 10 l/min com melhora da saturação periférica de oxigênio para 99%, mas mantendo esforço respiratório, realizada reposição volêmica, aberto pacote de sepse, coletadas culturas gerais e iniciada antibioticoterapia venosa de amplo espectro de forma precoce. Os exames evidenciaram leucocitose com desvio à esquerda, PCR elevado, aumento de escórias renais (ureia: 128 e creatinina: 3,2 mg/dL), potássio sérico: 5,2 mEq/dL, sódio: 144 mEq/dL, lactato: 4 mmOl/L e gasometria arterial com pH 7,13 pCO2 45 pO2 143 HCO3 16 BE -14,2. Diante do quadro clínico descrito, assinale a alternativa CORRETA com relação ao manejo respiratório dessa paciente.