Prova da Prefeitura de Montes Claros - Médico - Pneumotisiologia - COTEC (2024) - Questões Comentadas

Doente do sexo feminino, 34 anos, raça caucasiana, seguida em consulta de Pneumologia desde 2003, após internamento por quadro clínico de infecção respiratória com insuficiência respiratória parcial grave. A doente referia queixas de tosse produtiva, cansaço e dispneia progressiva para pequenos esforços com evolução desde há um ano. Submetida, em 2002, à toracoscopia médica com biópsia pleural e talcagem por derrame pleural bilateral quiloso. História ginecológica: Menarca - 12 anos, G1P1 (ano 2000). Antecedentes pessoais e familiares irrelevantes. Ao exame objetivo, a doente apresentavase consciente, orientada, colaborante, polipneica, apirética e normotensa. À auscultação pulmonar apresentava um murmúrio vesicular globalmente diminuído, sem ruídos adventícios, e a auscultação cardíaca era rítmica e sem sopros audíveis. TCAR do tórax: de forma difusa e em ambos os campos pulmonares há múltiplos quistos aéreos de várias dimensões, até 1 cm, de paredes finas. Apresenta canal torácico ectasiado. Volumoso derrame pleural direito. (Extraído da Revista Portuguesa de Pneumologia, vol. XVI, N.º 1, janeiro/fevereiro, 2010.)
De acordo com a principal suspeita diagnóstica, qual a terapia preconizada?

Uma senhora de 75 anos dá entrada no pronto-socorro, acompanhada do filho, com queixas de dispneia e tosse não produtiva. A dispneia é mais importante aos esforços e aumentou progressivamente nos últimos 2 meses. Ela nega dor torácica, febre ou calafrios. Há 3 semanas, ela procurou atendimento médico ambulatorial pelas mesmas queixas e foi tratada com azitromicina por 3 dias, sem melhora. Ela é diabética e hipertensa há 20 anos e tem obesidade grau 3. Também tem artrite reumatoide. Nunca fumou. O filho comenta que percebeu perda de peso e diminuição da ingesta alimentar nas últimas semanas. Ao exame físico, está tossindo e aparenta estar mal. A temperatura axilar é de 37,7°C, FC: 105 bpm, PA: 140/70 mmHg, FR: 24 rpm e saturação O2 89% em ar ambiente. Não é possível avaliar pressão venosa jugular devido obesidade. Há estertores em ambos campos pulmonares. Ausculta cardíaca sem alterações. Não há edema de extremidades. As mãos e pés estão quentes e há presença de deformidades articulares. Ela faz uso de lisinopril, atenolol, glipizida, metiformina e infliximab para artrite reumatoide nos últimos 4 meses. Ecocardiograma (realizado no segundo dia da internação) que mostra fração de ejeção normal sem evidência de pressões de enchimento elevadas. TC de tórax, que revela um padrão reticular com inumeráveis nódulos pulmonares pequenos (1 a 2 mm) e disseminados. Disponível em: https://raciocinioclinico.com.br/caso-clinico01. Acesso em 15 ago. 2024.

Diante do quadro apresentado, dentre os diagnósticos diferenciais, qual o mais provável?

MF, 53 anos de idade, sexo masculino, negro, trabalhador rural, residente de Canindé de São Francisco, procurou pneumologista devido a tosse seca há 3 meses. Paciente refere tosse não produtiva associada febre baixa diárias há 3 meses, aferida com termômetro axilar chegando ao máximo de 38. Além disso, apresentou prostração e inapetência. Relatou uso há 15 dias de AINE (ibuprofeno 500mg) por 5 dias com melhora parcial dos sintomas. Após interrupção do medicamento, percebeu progressão do quadro e procurou atendimento médico para a queixa, sendo medicado com amoxicilina/clavulanato por 5 dias, persistindo a tosse seca, fraqueza e febre irregular. Relatou também a perda de 5kg desde o começo dos sintomas e aparecimento de lesões crostosas nasais e orais. Relata ter diabetes melito tipo 2, com interrupção de tratamento há 6 meses. Nega tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, outras doenças e uso de outros medicamentos durante o período. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, orientado no tempo e no espaço, afebril, acianótico, anictérico, hidratado, hipocorado, eupneico, normocárdico (FC 70bpm) e normotenso (PA 130x80mmHg). Rinoscopia revela lesões ulcerativas em região septal com aspecto granulomatoso. Na ausculta pulmonar, murmúrio vesicular está reduzido em terço superior do hemitórax direito, mas sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular com bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos sem sopros. Abdome flácido, globoso, ruídos hidroaéreos normoativos, ausência de visceromegalias e dor a palpação. Ausência de insuficiência venosa periférica e edema de extremidades. Ultrassonografia abdominal revelou discreta esplenomegalia, enquanto TC do tórax apresentou condensação em terço superior em ambos os pulmões. Os exames laboratoriais indicaram: Proteína C Reativa 6,9mg/dl; VDRL, anti-HIV, FTA-Abs e ANCA-c negativos. Baciloscopia e cultura para M. tuberculosis estavam negativos. Disponível em: https://https://sanarmed.com/internato. Acesso em: 15 ago. 2024.
Analisando o quadro apresentado, qual o diagnóstico provável, exame confirmatório e tratamento?

Paciente feminina, 46 anos, apresentava história de asma de difícil controle iniciada ainda na infância, com quatro anos de idade, necessitando seguidamente recorrer às emergências hospitalares, com várias internações pelas crises asmáticas desencadeadas por sinusite e atopia severa. Na história médica pregressa, a paciente relatava sinusite de repetição com gotejamento pós-nasal, hipertensão arterial sistêmica há dezenove anos e um episódio de acidente vascular cerebral há nove anos, com pequeno déficit focal remanescente à esquerda. Iniciou há três anos com artralgias em joelhos, cotovelos e punhos, artrite de mãos (interfalangianas proximais) e mialgias. História de alergia a várias medicações com desenvolvimento de rash cutâneo, boncoespasmo e dois episódios de parada respiratória decorrente do uso de uma das medicações. Relatava três internações prévias nos últimos 12 meses. Medicações em uso: salmeterol/ fluticasona 50/500 mcg inalatória, fluticasona nasal 50, salbutamol spray 100 mcg via inalatória quando necessário, captopril 25 mg, e prednisona 40 mg via oral por cinco dias nas crises de asma. Ao exame físico:I.M.C = 31, corada, eupneica, leve desvio da comissura labial, ausculta cardíaca normal, ausculta pulmonar com sibilos inspiratórios, enrijecimento articular, nodulações e desconforto em membros inferiores. O teste de função pulmonar evidenciava um distúrbio ventilatório obstrutivo moderado com variação significativa ao uso do broncodilatador. As radiografias dos seios da face demonstravam importante espessamento do revestimento mucoso dos seios maxilares e células etmoidais e radiografia do tórax normal. Hematócrito 40%, hemoglobina 13,1 g/dl, 10.600 leucócitos com 1.342 eosinófilos/mm3, 316.000 plaquetas/mm3, IgE total de 893 UI/ml, pesquisa negativa para anticorpos anticitoplasma de neutrófilos. Biópsia da mucosa do seio maxilar, que evidenciou intenso infiltrado eosinofílico. Extraído da revista Scientia Médica, Porto Alegre, v. 18, n. 4, p. 184-187, out./dez. 2008.
Com base no quadro clínico e nos exames laboratoriais, qual hipótese diagnóstica foi aventada e o tratamento instituído?

Paciente de 40 anos, do sexo feminino, com diagnóstico de HAPI desde 1994, apresentava dispnéia aos esforços moderados (classe funcional II/ New York Heart Association). O ecocardiograma estimou a pressão sistólica da artéria pulmonar em 126 mmHg e revelou dilatação e disfunção de ventrículo direito significativas, sem acometimento de câmaras esquerdas. O cateterismo cardíaco direito associado à arteriografia pulmonar não evidenciaram falhas de enchimento compatíveis com HPTEPC e confirmaram os níveis pressóricos na circulação pulmonar. A cintilografia ventilação/perfusão revelou captação homogênea do radiofármaco no mapeamento de perfusão. Iniciou-se tratamento não específico com digitálico e anticoagulação. Em abril de 2004, apresentou piora funcional progressiva, chegando à classe funcional IV. A angiotomografia de tórax evidenciou trombos parietais excêntricos, de predomínio no tronco da artéria pulmonar (dos ramos principais até os ramos sub-segmentares, bilateralmente), com calcificações periféricas aos trombos. Apresentava ainda padrão de perfusão em mosaico no parênquima pulmonar e dilatação de artérias brônquicas. A investigação para trombose venosa profunda e trombofilias resultou negativa. Apesar da piora de classe funcional, a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6) — usado para avaliar a capacidade funcional — foi de 414 m; dissociação essa já descrita para pacientes com HAPI. A paciente permaneceu todo o período de tratamento adequadamente anticoagulada. As imagens tomográficas eram totalmente compatíveis com o diagnóstico de HPTEPC. Foi iniciado tratamento com sildenafila 75 mg/dia. Houve ótima resposta clínica e retorno, após algumas semanas, à classe funcional II. Outro cateterismo cardíaco direito, realizado em julho de 2007, evidenciou pequena queda do débito cardíaco e manutenção dos níveis pressóricos, em relação ao realizado na ocasião do diagnóstico de HAPI. A paciente se mantém em classe funcional II, com distância percorrida no TC6 de 404 m.
Extraído da revista J Bras Pneumol. 2008; 34(7): 532-536.
Analisando o caso clínico descrito, diagnosticado com Hipertensão Tromboembólica Pulmonar Crônica HPTEPC, a conduta terapêutica adotada foi correta ou não?